Online-Informationsformular

Vorname Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht
WeiblichMännlich
Staatsangehörigkeit
---AlbaniaAndorraArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBelarusBelgiumBosnia and HerzegovinaBrazilBulgariaCanadaChileChinaColombiaCroatiaCyprusCzechiaDenmarkEgyptEstoniaFinlandFranceGeorgiaGermanyGreeceHungaryIcelandIndiaIranIrelandIsraelItalyJapanLatviaLithuaniaLuxembourgMaltaMexicoMoldovaMonacoMontenegroNetherlandsNew ZealandNorwayParaguayPeruPolandPortugalQatarRomaniaRussiaSaudi ArabiaSerbiaSingaporeSlovakiaSloveniaSouth AfricaSouth KoreaSpainSwedenSwitzerlandUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited States of AmericaUruguay
E-mail

Handynummer

Wurden Sie in der Vergangenheit operiert? Wenn ja, welche Operation und wann?

Haben Sie chronische Krankheiten? Wenn ja, ausführlich erläutern.

Haben Sie eine ansteckende Krankheit? (Hepatitis, HIV, Tuberkulose usw.)

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, geben Sie bitte die Medikamente und Dosierungen an.

Sind Sie allergisch gegen ein Medikament oder eine Substanz? Wenn ja, ausführlich erläutern.

Trinkst du Alkohol und rauchst du? Wenn ja, wie oft? (Erforderlich für die Anästhesieplanung)

Wirst du einen Begleiter haben? Wenn ja, öffnen Sie bitte das Kästchen und füllen Sie die Informationen aus Offen
JawohlNein

Haben Sie eine Anfrage für eine Unterkunft? Wenn ja, öffnen Sie bitte das Kästchen und füllen Sie die Informationen aus Offen
JawohlNein

Die angeforderte Operation 1
---Arm LiftBichectomyBrazilian Butt LiftBreast AugmentationBreast ReductionDental ImplantsEndodonticsEyebrow LiftEyelid AestheticsFaceliftGastric BallonGastric ByPassGastric SleeveGenital AestheticsGynecomastiaHair TransplantHollywood SmileLip LiftLiposuctionNeck LiftOrthodonticsOtoplastyPeriodontologyRhinoplastyTeeth BleachingThigh LiftTummy Tuck
Die angeforderte Operation 2
---Arm LiftBichectomyBrazilian Butt LiftBreast AugmentationBreast ReductionDental ImplantsEndodonticsEyebrow LiftEyelid AestheticsFaceliftGastric BallonGastric ByPassGastric SleeveGenital AestheticsGynecomastiaHair TransplantHollywood SmileLip LiftLiposuctionNeck LiftOrthodonticsOtoplastyPeriodontologyRhinoplastyTeeth BleachingThigh LiftTummy Tuck

Ist das Datum, an dem Sie die Operation anfordern, klar? (Wenn Ihre Antwort ja ist, wählen Sie bitte unten Ihr Operationsdatum aus)
JawohlNein
Angefordertes Operationsdatum

Zahlungsmethode
KasseKreditkarte (Ihre Bank kann bis zu 4 % internationale Transaktionsprovision berechnen)

Wenn Sie einen speziellen Wunsch haben, erläutern Sie dies bitte.